临床医学作为一门实践性很强的学科，在实践中发现问题，结合理论解决问题，实现理论与实践的统一，一直是医学生和临床医生不断学习和成长的重要途径。传统医学教育大多以教师为教学主体。教师通过“传道、教学、解惑”在教学中发挥主导作用，学生基本处于被动学习状态。随着医学教育改革的深入，强调学生为学习主体的自主学习越来越受到重视。在医学教育改革的过程中，随着对自主学习重要性的认识和对自主学习能力要求的不断提高，越早熟悉和运用自主学习手段，越容易适应临床医学的学习和实践。自主学习是学习者通过自我调节的过程，将自己的思维能力转化为学习能力和持久的行为表现，是学习者积极学习的过程[1]。学习者通过激发学习兴趣，积极发现问题，寻找和探索解决问题的方法，建立系统的知识结构和思维方式。

1.医学教育改革的发展历程和自主学习

从医学教育改革发展的主要过程来看，第一代医学教育改革以约翰为基础•霍普金斯大学建立了科学的课程体系，是医学教育科学化的重要基础，强调系统的理论学习和随后的临床实践。医学教育摆脱了以经验教学为主的传统师徒制，对医学生的学习能力提出了要求。第二代医学教育改革的重要特点是整合课程和基于问题的学习（Problem-BasedLearning，PBL），把学习方法和观念的改变放在重要位置，PBL它本身是基于建构主义和其他教育理论，是基于自主学习的重要方法。在自然科学技术快速发展的时代，随着知识的增加，如何根据实际问题积极构建概念，形成合理的临床思维，成为医生必须面对的任务，也是PBL成为第二代医学教育改革特征的重要原因。第三代医学教育改革以整个医疗卫生体系为基础，强调以胜任力为导向的医学教育，即根据医疗卫生体系的实际需要，引导医学教育改革，培养有能力的医疗卫生人才[2]。美国毕业后教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）以核心能力模型为例，以“基于实践的学习与提高”和“基于系统的实践”为核心能力，充分说明了系统与实践与学习的关系。学生的学习在系统和实践中，与系统和实践密切相关，突出了独立学习的重要性，这不仅是独立学习的一种方式，也是一种重要的能力要求。皇家内科和外科医师学院在加拿大（RoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada，RCPSC）的Can‐MEDS在能力框架中，临床医生的能力是通过他们在临床实践中的不同角色来定义和呈现的，包括交流者、合作者、领导者等角色。同时，这些能力也是在具体的临床实践中通过不同的角色来培养和评价的。这些基于实践的培养方法对自主学习的内容和能力提出了更明确的建议和要求。医学教育改革的发展过程是越来越重视自主学习能力、目标越来越明确、方法越来越明确的过程。

2本科教育改革中的自主学习

本科教育作为临床医学教育中“高校教育-毕业后教育-继续教育”的起点，一直备受关注。三次医学教育改革的浪潮都与本科教育有关，尤其是前两次改革是面对高校教育。第三次医学教育改革始于毕业后的教育阶段，是以结果为导向的改革。首先，明确未来医疗卫生体系需要什么样的人才，以此为目标，从而确定毕业后教育的改革方向，这是医学教育合作的关键。这一要求将通过毕业后教育的变化传递到其前端，即高校教育改革阶段。当然，高校教育改革本身也需要根据科学发展和科技进步进行前瞻性改革。在两者的共同作用下，高校教育改革正在发生重要变化。哈佛大学医学院的医学教育在美国具有代表性，是本科医学教育改革的风向标，为其他医学院校的改革提供了重要的启示。近年来，哈佛医学院医学教育改革的重要特点是：减少知识学习时间，显著提高自主学习的比例，提供更多的自主选择[3]，鼓励医学生根据自己的兴趣选择未来的职业方向。通过课程整合的不断深化，在医学院早期理论学习阶段打开基础和临床实践，将两者融为一体。同时，将这一阶段的学习时间压缩到不到2年，并在整个学习过程中，PBL，基于案例的学习（Case-BasedLearning，CBL）团队教学。和团队教学（Team-BasedLearning，TBL）等待自主学习方法得到广泛应用。后期医学生通过更独立的选择，进一步激发学习兴趣和动力，提高学习效果。我国医学院校教育也在蓬勃发展，通过临床医学专业认证标准的不断修订，引领高校教育的不断发展。其中，学习方法的改变和能力的培养是未来医学教育改革的核心。高校教育负责为毕业后教育输送合格人才。通过观察毕业后教育中学生的表现和存在的问题，并将问题反馈给高校教育，有利于有针对性地纠正和调整培训计划，是提高整个医学教育水平的关键环节。