循证医学实践的方法和步骤

本质上，循证医学是基于以下五个相互关联的概念：①临床决策的依据是现有的最佳科学证据；②临床问题决定了需要寻找的证据；③寻找最佳证据意味着使用流行病学和生物统计思维④通过寻找证据和批判性评论证据得出的结论，只有在成为治疗患者或做出医疗决策时才有用；⑤医生的医疗实践应经常进行监督和评价，并不断总结和改进。循证医学实践是医生结合临床经验和最佳证据处理患者的整个过程，包括提问、检索证据、评价证据、结合临床经验和最佳证据对患者进行治疗和效果评价五个步骤。但这些结构性步骤对每个病人和日常医疗实践都不可行。以下是具体的解释。

（1）确定临床实践中需要解决的问题

循证医学实践的第一步是提出问题。在临床实践中，传统理论知识和经验难以解决，但必须明确，否则由于患者的正确处理，强调临床医生必须准确收集病史、体检和收集相关实验结果，占据可靠的第一手数据，经过仔细分析论证，可以准确发现临床存在和需要解决的困难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决不仅有利于患者的诊断和治疗决策，也有利于本人和专业水平的提高。在实践中，人们经常发现传统理论知识和经验很难解决一些需要解决的问题。例如：临床诊断评价中一些新的检验项目参差不齐。Ra0.TK搜索了1995年前发表的747篇关于中性粒细胞抗体诊断的文献，从3元到9器，特异性从88%到100%不等。这么大的差异，不是问题吗？另一个例子：对于一个有乳腺癌家族史的更年期妇女，我们能用雌激素替代疗法治疗骨质疏松症吗？如果采用，治疗效果和乳腺癌的风险哪个大哪个小？这些都需要通过循证医学的实践过程来解决，所以善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。

（2）搜索相关文献，寻找能够回答上述问题的最佳证据

检索证据的前提是提出问题。虽然提问似乎不是一个复杂的过程，但一个过程可以帮助检索者得到一个合适的答案，并用一半的努力得到两倍的结果。理想的临床问题应包括以下四个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结果和比较。检索相关医学文献可以根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统对相关文献进行检索，找出与拟查明的临床问题密切相关的信息，然后进行分析、评价和使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医生、教科书、医学期刊及相关电子出版物。现在发表的文献大多经过严格评价，具有良好的真实性、可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认可的CPJC)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evideneebasdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是，电子计算机和intemet为查阅文献、获取分析资料提供了极大的便利。

1、文献选择方法：文献选择应分为三个步骤：（1）初步筛选：根据主题和摘要，筛选明显不合格的文献，找出自己肯定或不确定的文献。（2）阅读全文：逐一阅读和分析可能合格的文献，以确定是否合格。（3）与作者联系：如果您对文章中提供的信息有任何疑问，也可以联系作者，然后在获得相关信息后决定选择。

2、收集文献证据的基本途径。(1)根据具体情况和情况，手动检索和计算机检索采用手动或手动计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)Pudmed，网址为：~.neb1.nlm.nih.90〕（2）通过一类新杂志的再版收集，搜索了许多与临床实践和严格质量评价有关的杂志，并增加了经验丰富的医生的相关评价，并冠以与临床相关的更引人注目的标题。ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期搜索50篇针对患者的临床诊断、预后、治疗、病因学、理性质量和卫生经济研究文章，既符合严格的科技方法标准，又与临床限学有关。如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案？如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行比较？如果是预后，患者在发病初期是否有一致的症状？根据读者的调查，这些文章具有高度的相关性和实用性。例如，英国的EBM杂志也以同样的方式扩展到更广泛的外科、妇科、儿科、精神病学等领域，并于1995年由英国医学出版公司出版。由Mcmaster大学和牛津大学E服务研究中心联合编辑的教科书也出版了严格评估现有临床医学证据的教科书。（3）1993年，Cochrane合作网在英国成立。其目的是收集世界各地临床医学和亚专业的临床研究成果，进行系统的评价/Meta分析，然后发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为循证医学的实践提供“证据”。合作网络通过出版蒸汽计算机软盘、网络等方式提供信息。通过这些方式，临床医生可以简单有效地从大量经过统一标准判断的临床话题中找到他们关心的最佳证据，完成循证医学关键的第二步。

3、判断临床文献的科学性和可靠性。循证医学将临床文献的科学性和可靠性大致分为四级（1）一级：根据特定疾病的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后的系统评价材料。如果大多数中心联合统一规划R口研究，可以在短时间内完成大宗病例RCT的总结分析，包括80%以上的随访率、设计同质性、95%的可信区狭窄、400例分组病例。(2)二级:单个大样本随机对照试验。虽然临床研究不再属于RCT设计，但仍是队列研究(c。hrtstudy)，也就是说，两组是对比治疗，诊断相同，或对照组没有治疗，不是连续病例等。（3）三级：包括未使用随机对照试验但设计良好的队列研究、病例对照研究或无对照的系列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，无专家组讨论核定。总之，一、二级小平文献的可靠性最高，三级可靠性降低，四级由于个人经验的限制。相对可靠性最低。