2.1脓毒症原因分析

2.1.1.免疫力下降是老年人消耗性疾病的肿瘤患者，自身疾病容易降低自身免疫力。化疗药物在治疗中抑制和杀死肿瘤细胞时，还会杀死正常细胞和免疫细胞，使免疫力迅速下降，对体内条件致病菌和外界致病菌的抵抗力下降[4]，增加感染机会。

2.1.22防御功能受损患者入院前已接受4次TP方案化疗和25次放疗（具体剂量不明），骨髓功能受损。其次，为了防止骨髓抑制，化疗后244次。h内给予rhG-CSF美白治疗，此时化疗药物代谢不完全，使骨髓池中大量过早释放外周血的粒细胞被杀死，骨髓储存能力下降，不能防止白细胞下降，但会影响骨髓功能[5]。根据血液结果，化疗后患者Ⅳ骨髓抑制影响单核细胞吞噬系统的防御功能，增加感染风险。

2.1.3.化疗后腹泻可能是化疗药物引起的肠粘膜损伤和肠道屏障损伤，使肠道内的细菌进入血液，增加血流感染的机会。2.2.抗感染治疗方案分析患者血液培养结果为阴性。在整个抗感染治疗过程中，只能根据患者的临床症状、血液结果、相关指南和文献、药物和药物特征以及医院的细菌排名进行调整。分析如下：化疗后粒细胞缺乏伴发热，考虑感染。据文献报道[6]，革兰阴性是肿瘤患者的主要病原菌，占63.主要有大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。给予初始治疗MOX原因:一是根据我院细菌季度排名，前五名是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄糖球菌、肺炎链球菌(铜绿假单胞菌偶尔进入前五名)；二是给药时，没有血液分析和培养结果。根据临床症状和病史，考虑到感染的病原体可能是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌；三是MOX氧头孢烯类药物，根据其抗菌谱可以覆盖这些病原体，初始经验给予该药物合理。第九天，患者血肌酐偏高。考虑到肾功能受损，调整剂量为0.5gq8h。第12日，患者肾功能恶化，感染指标明显增加，医生诊断脓毒症和急性肾损伤，考虑MOX不能覆盖病原菌，医生改用SCF。药师认为药物不合适，建议使用TZP。主要原因如下：一是除厌氧菌外，MOX和SCF抗菌谱相似；二是我院抗菌谱相似；SCF比例为1∶1，用量为2gq12h，头孢哌酮剂量低，如增加给药频率，根据患者情况，Ccr和药品说明书，舒巴坦量不得超过2g，因此，该药物不能通过增加频率来发挥更好的抗菌作用；三是增加频率；SCF为时间依赖性抗生素，该药物蛋白质结合率为70%~90%/38%，患者有低蛋白血症。根据《抗生素代动力学/药效理论临床应用专家共识》[7]，低蛋白血症患者高蛋白结合率抗生素的表观分布容积可能增加，游离药物可能增加，药物清除也可能增加。根据患者情况，体内游离药物可能排出过快，不能长期保持有效稳定的血药浓度；第四，患者血小板低，SCF可降低致血小板，而且SCF中头孢哌酮可引起低凝血酶原血症，对凝血功能影响较大，可能导致出血；五是低凝血酶原血症；TZP革兰阳性、阴性需氧菌阴性需氧菌和厌氧菌，且该药蛋白结合率低，为21%/23%，能在体内达到较好的有效血药浓度。据患者Ccr，给予TZP为4.5gq12h。通过药学监测，患者各项指标有所改善。为保证疗效，每天增加给药频率3次，最终各项指标恢复正常，顺利出院。

2.130/00停用羟乙基淀粉.4氯化钠原因分析

该药物平均分子量为1.3万，分子量大，扩容效果强，在血液中停留时间长，扩容效果持久，不易从肾脏排除。患者被诊断为脓毒症和急性肾损伤。根据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊指南(2018)》[8]，晶体溶液是液体复苏的首选，强烈建议不使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗。国家食品药品监督管理局在官方网站[9,10]两次提醒注意含羟乙基淀粉的药物安全风险，特别是严重脓毒症和肝肾功能障碍患者的不良反应。根据研究[11]羟乙基淀粉130/00.4氯化钠可显著增加危重患者的死亡率和急性肾损伤的风险。患者给予晶体溶液补充血容量，与医生讨论暂停使用，以防止肾损伤加重。

通过肺癌和脓毒症急性肾损伤患者的成功治疗，经验是：医生早期识别，及时诊断，临床药师根据临床症状、检测结果和药物特点，积极与医生沟通，优化调整治疗药物，降低不当用药风险，确保患者用药安全。