2018年全球肿瘤调查显示，肺癌的发病率和死亡率排名第一。肺癌合并感染是死亡的主要原因之一。据调查，肺癌患者感染发病率为40%~50%[1]，死亡率为18%.92%[2]。肺癌合并感染的治疗不同于一般感染。如果治疗不及时或不当，可能会加重病情。严重者可出现脓毒症，进展更快，情况更复杂，治疗更困难，预后判断更困难，风险更高[3]。笔者分析讨论了一例肺癌、脓毒症和急性肾损伤患者的药学服务，为药师在临床药物治疗中的作用提供参考。

1病史摘要

1.1患者基本情况

病人，男，67岁，身高162岁cm，体重62kg，体重指数23.62kg/m2，体表面积1.70m2。2017年10月发现左侧乳房肿大，乳头下触及约一个“黄豆”局部皮肤，局部皮肤无异常，偶尔感到闷痛，自行使用“药酒”涂抹处理，症状无明显改善，肿块较前增多。2018-01-06到我院就诊，胸部CT结果：右肺门占位，考虑中心型肺癌，纵隔淋巴结多发肿大。2018-01-07支气管镜取材免疫组化结果：TTF-1（＋）.Napsin-A（＋）.PCK（＋）.P40（-）.P63（-）.CK5/6（-）.ki-67(+>40%)，(右肺上叶)低分化腺癌。2018-01-12年排除化疗禁忌.2018-02-18紫杉醇3000mgd1＋顺铂60mgd1-2（TP）方案化疗；2018-03-12CT评估为PR；2018-03-16.2018-04-24继续给予原给予TP方案治疗2周期。胃肠道反应主要发生在治疗中，对症治疗后减轻。2018-05-28-2018-06-29接受胸部放疗。2018-07-02为再治疗入院。既往有“慢性咳嗽.咳痰”病史，未具体诊治；其余无特殊。1.2入院检查完善相关检查，胸部检查完善CT结果：对比（2018-05-29）双肺门.纵隔内淋巴结缩小，双肺上叶前段小结节无明显变化，右肺上叶后段索条状同前。其余检验.检查无特殊。诊断：①右肺癌；②慢性阻塞性肺病。疗效评估：PR。

1.主要治疗和药学监护

入院第三天，考虑患者胃肠道耐受性，排除化疗禁忌，调整方案给予紫杉醇(175)mg/m2）300mgd1＋卡铂（AUC＝5）400mgd1化疗。第四日（化疗结束第一日）和第五日（rhG-CSF）每日1次200μg增白细胞治疗(根据医嘱执行时间，化疗结束间隔不足24h），药师建议药物与化疗间隔24~48h，未采纳。第7日24h腹泻7次，偶尔感到恶心，蒙脱石散对症治疗，药师建议加盐酸洛哌丁胺胶囊。第8日24h腹泻3次，体温38次.5℃，偶感全身酸痛，恶心，进行血培养，经验性给予拉氧头孢菌素（MOX）1gq12h治疗。第九日血液结果显示Ⅳ骨髓抑制和肾损伤，药师建议调整MOX为0.5gq8h。第十一日血培结果阴性。患者精神状态不佳，24日h尿量约200ml，测体温39.2℃.氧饱和度81%，脉搏141次/分，血压85/59mmHg。据临床症状.生命体征和血液结果（见表1）被诊断为脓毒症、急性肾损伤和电解质紊乱。医生考虑给头孢哌酮/舒巴坦钠（SCF）2gq8h.钠钾镁钙葡萄糖注射液，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠治疗。药师根据患者情况和药物特点与医生沟通，建议使用哌拉西林/他唑巴坦钠（TZP）4.5gq12h，延长给药时间至3h；130/0停用羟乙基淀粉.4氯化钠。第15日，临床症状改善，血液指标明显改善。根据肾功能，药师建议增加TZP频率为每日三次。第17日，各项指标趋于正常，医生考虑停药。临床药师建议停用抗感染药物，病情稳定72h后来，被采纳。患者双下肢肿胀明显缓解，根据血液结果，停止抗感染治疗。患者第22日无特殊不适，出院。