胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是一种消化道动力障碍性疾病，具有慢性复发倾向，典型表现为烧心和反流，包括反流性食管炎(RE).非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三种类型。难治性GERD(refractoryGERD，RGERD)指标准剂量质子泵抑制剂(PPI)8周症状仍不缓解GERD患者，其发病率为10%~40%[1]。但在这方面。NERD.RE及BE中，RGERD不同的发生率(分别为40%~50%.6%～15%.20%)。GERD复发率高，严重影响患者生活质量，消耗巨大的医疗资源，尤其是医疗资源。RGERD发病率高，治疗难度大。因此，目前已引起消化内科医生的广泛关注。

1RGERD原因分析

1.1PPI治疗失败

1.1.1食管保护因子减弱(1)食管高敏性:临床研究证实，50%NERD患者无酸反流，表现为对酸的高度敏感，导致其对腔内特定刺激的内脏感觉发生变化。GERD在食管粘膜损伤中，促炎因子如白介素-6和白介素-8.氧化应激起着非常重要的作用；酸敏感受体.蛋白酶激酶受体和P物质都与食管高敏有关[2]。大多数人认为，食管高敏和非酸反流是由食管高敏和非酸反流引起的RGERD主要原因。(2)持续食管收缩:是指体内食管纵平滑肌收缩时间延长，表现为高频内镜超声图像下食管壁增厚。这与烧心的关系比酸反流和烧心更密切。(3)异常组织抵抗:指食管上皮屏障功能障碍。食管上皮屏障功能降低，胃酸和胃蛋白酶可诱导上皮细胞间隙扩大。PPI可对抗[1]。

1.1.2攻击因素增强(1)夜间酸突破(NAB)：指病人服用PPI夜间（睡眠后12）h内)胃内pH>60总时间持续>60min。NAB多见于睡眠h，且与GERD症状与治疗效果有关。PPI2次/d治疗时NAB的发生率在GERD70%~75%，常伴食管反流；36%的；GERD患者白天胃内酸突破，胃内酸突破，NAB不能解释GERD患者的难治症状。因此，白天胃内酸突破可能是胃内酸突破。RGERD主要原因[3]（2）非酸反流：非酸反流的成分是反流前进入的食物和气体.非酸胃内分泌物.胰腺分泌物.胆汁，按pH该值可分为弱酸反流（4）

1.1.患者因素[1,4,8](1)患者依从性下降.用药方法不当：导致抑酸不足和功能性烧心。据报告，GERD患者停用PPI6个月后复发率达到80%，再用PPI虽然有效，但再次停用PPI再发率可高达90%。（2）饮食习惯和不当生活方式：包括酸性食物.高脂食物.饮酒.咖啡.浓茶.巧克力.大蒜.薄荷.辛辣食物或腌制品.低纤维素食物等习惯。生活方式不当：如晚餐延迟.吃得太多或太快.吸烟.右侧卧位.肥胖.紧束腰带.便秘等。（3）个体差异：遗传易感性在于GERD在发病中起着一定的作用。G蛋白β3亚单位基因G825T多态性可导致内脏过敏，增强对反流的感知。T等位基因中7208C3010年与非特异性腹痛有关G与胃排空延迟有关，线粒体DNA基因与饱感.胃排空与可能的疼痛有关。(4)避免使用抑制胃排空药物.钙离子拮剂.茶碱类.抗担碱药.非类固醇抗炎药.多巴胺受体激动剂和地西泮。

1.2PPI抵抗力，如质子泵突变.PPI耐药.P4502-C19(CYP2-C19)酶基因多态性(PPI快速代谢表型).PPI生物利用(食物.药物)下降等。

1.其他因素包括胃肠功能降低.十二指肠反流.食管裂孔疝.合并功能性胃肠病.内脏感觉过敏.嗜酸细胞性食管炎.药源性食管损伤.自身免疫性皮肤病免疫性皮肤病和心理因素[9]。据研究，自主神经功能障碍是青少年的自主神经功能障碍GERD约1/3的致病因素，GERD患者有心理问题。幽门螺杆菌根除与根除GERD大部分疾病与发病无关，一般不会加重现有的疾病GERD[4]。国内一组58例。RGERD发病原因分析[10]，30个明确的发病因素包括食管高敏性11例、食管功能障碍6例、未按医嘱服药、胆汁反流4例、生活方式不当3例、食管裂孔疝及BE每一个案例。在高分辨率测压系统下，胃食管交界处的双高压条带是GERD预测复发指标；胃底折叠后伴有食管裂孔疝（距门牙33）cm)和BE同时存在，GERD复发率可高达72%[1]。

2RGERD的治疗策略

GERD治疗的目的是消除症状，提高生活质量，治疗食管炎，预防复发和并发症。主要的手段是改变生活方式和药物（如改变生活方式和药物）PPI)改变生活方式是治疗的基础，抑酸是主要措施[4]。关于治疗，改变生活方式是基础。RGERD治疗，可采取以下策略。

2.改变生活方式，调整饮食结构。

2.2优化治疗方案，控制非酸反流(1)更换PPI类型及PPI剂量加倍：据研究，33%RGERD食管异常酸暴露，抑酸治疗不足。双倍剂量逐渐减少为标准剂量PPI被认为是对大多数人的RGERD患者的有效治疗措施[11]。经过充分的治疗。PPI治疗后，GERD病人的症状有所改善.增加和增加上皮细胞间隙的抗炎因子可恢复正常[1,4]。(2)减少反流事件[4]:如巴克洛芬.Lesogaberan等等。(3)睡前加服H2受体阻滞剂或PPI每天两次可以减少NAB。（4）动力药物。（5）内脏感觉调节剂和精神心理治疗。（6）粘膜保护剂：如海藻酸钠，可治疗胆汁或胃蛋白酶引起的损伤，抑制胃蛋白酶与食管粘膜结合（与粘膜蛋白反应）的扩散和活性，调节免疫功能[4]。

2.3.加强抗反流屏障（1）内镜抗反流治疗：如内镜缝合（胃食管交界处浆膜折叠）.生物聚合物Biopresthes植入.Stretta射频治疗等。(2)近端胃底折叠[4]。(3)植入腹腔镜食管磁珠，辅助下食管括约肌关闭，通过珠间的吸引力达到抗反流效果。