肱骨干骨折在临床上很常见，约占全身所有骨折的3%。骨折部位大多位于肱骨的中下部[1]。随着人们工作和生活节奏的加快和治疗技术的发展，这部分骨折常规采用手术治疗[2]。2008年9月至2010年7月，笔者采用肱骨后切口手术治疗肱骨中下部骨折20例，门诊随访均取得满意的治疗效果。总结报告如下。

1临床资料

20例患者均为青年男性，外伤史明确，手榴弹投掷伤9例，高处坠落手掌撑地伤9例，硬物直接撞击伤2例；右侧骨折13例，左侧骨折7例；中间1/3段骨折4例，下部1/3段骨折16例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管和神经损伤。肱骨X线片证实，横断/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，长斜合并蝶形骨折4例。

2治疗方法

2.20例患者均采用切开复位内固定术。臂丛麻醉成功后，患者采取俯卧位，患肢上臂放在侧台上，前臂和手垂在侧台下，常规消毒铺无菌巾。将肩峰与尺骨鹰嘴连接成一条直线，以直线为切口线，在三角肌止点做一条垂直于肱骨干的直线与前一条直线相交。在交点以下切开皮肤和筋膜后，可直接纵向分离肱三头肌直至肱骨干。在交点以上切开皮肤和筋膜后，应小心将肱三头肌与肱骨干钝性分离，注意不要损伤桡神经，充分暴露骨折断端和附近肱骨干。处理骨折断端的血瘀块和嵌夹软组织，用持骨器夹住骨折远近端进行复位和临时维护，选择合适的窄动力压缩钢板或重建钢板附着在肱骨后部，根据骨干形式适当预弯，在骨折远近端交替钻孔，测量深度，攻丝，拧入皮质骨螺钉6~8；如果是螺旋或长斜骨折，先垂直于骨折线拧入2~3个螺钉固定，然后使用钢板；如果骨折靠近肱骨远端，钢板远端可附着在肱骨远端外柱上，避免钢板远端进入鹰嘴窝，影响肘部伸直。用生理盐水冲洗伤口，放置一根血浆引流管，逐层缝合切口，用无菌敷料包扎。

2.2术后应用抗生素预防感染，拔除血浆引流管后，开始移动患侧肩、肘关节，切口及时更换，及时拆线，3个月内避免肢体剧烈活动和举重活动。

3治疗结果

3.疗效评价标准按改良标准改进An和Morrey肘关节功能评分(ModifiedAnandMorreyfunctionalratingindex)[3]评价患者肘关节的活动、力量、稳定性和疼痛四个方面，分为四个层次：90~100分;良：80~89分;可：70~79分；差异:70分。

3.疗效评价结果对20例患者门诊随访30例~6个月，切口均匀Ⅰ/甲状腺愈合均未引起医源性桡神经损伤。术后复查X线片显示，肱骨中下段骨折后，骨折断端对位良好，内固定物固定无松动，无钢板断裂1例。对患侧肘关节功能进行评价，17例，3例为优。

4体会

4.1解剖特征肱骨是上肢骨骼中最长、最厚的管状骨。肱骨干较大，小结节以下大致呈圆柱形，逐渐变平、变宽、变薄。人体俯卧上肢外展位，连接肩峰和尺骨鹰嘴。这条线位于肱骨干后面；肱骨干上，除前外三角肌附着点和前内喙肱肌附着点外，大致光滑。肱骨干前侧肌肉较多，包括肱二头肌、喙肱肌和肱肌。后侧只有肱三头肌。肱三头肌由桡神经控制，腋窝发出长头肌支，腋窝后壁下缘向下约2~5cm外侧头肌支出，内侧头由桡神经和尺神经支配；肱动脉在肱骨干上段行于肱骨内侧，向下逐渐行于肱骨前内侧和前侧；肌皮神经、正中神经和尺神经大致行于肱骨内侧，前内侧和前侧，肱骨干上端位于肱动脉后面，肱三头肌长头前，向下沿肱三头肌长头深度行走，行于与三角肌附着点大致相同的水平面时，位于肱骨正后方的桡神经沟内，然后逐渐向下行走在肱骨后外侧。

4.2肱骨后入路的可行性在中国。许多作者采用肱骨前外入路手术治疗肱骨中下骨折。肱骨后入路主要适用于伴有桡神经损伤的肱骨干骨折、骨化性肌炎、骨不连等[4]。采用传统的肱骨前外入路，需要仔细分离，暴露和保护桡神经，长期暴露骨折，容易导致桡神经医源性损伤，统计显示肱骨干前外入路钢板固定治疗肱骨干骨折引起的桡神经医源性损伤发生率为17.6%~25.0%[5]。此外，当钢板在骨折愈合后再次手术时，由于局部软组织的粘附和疤痕形成，很难清楚地识别局部解剖，不能更好地解剖游离桡神经，导致桡神经损伤的发生率远高于第一次手术。作者采用肱骨后入路治疗肱骨下段骨折基本不涉及桡神经，以三角肌止点水平或以下为切口起点，可放心纵向分裂肱三头肌，在短时间内完成骨折端；对于肱骨中段骨折，切口起点大多在三角肌止点水平以上，应小心分离肱骨干部位，严格执行骨膜下剥离，避免损伤桡神经。

4.3.固定在钢板内的肱骨后侧相对平坦，靠近肱骨髁时有向前的弧度。选择合适的重建钢板，也可以选择窄动力加压钢板。只需在一个平面上塑造钢板，对钢板的强度破坏较小。即使是强度较小的重建钢板，钢板也很少出现。螺钉松动断裂，重建钢板相对容易塑形，使钢板能很好地附着在骨表面，理想的骨折断端复位固定；采用肱骨前外入路，钢板多位于肱骨前外侧，肱骨前外侧形状不规则。钢板需要在多个平面上塑形，对钢板的强度造成很大的破坏。大多选择强度较大的窄动力加压钢板。这种钢板塑形相对困难。如果塑形不理想，很容易导致骨折断端变形，导致骨折延迟愈合甚至钢板松动断裂等不良后果。肱骨干后侧为肱骨张力侧，钢板位于肱骨干后侧，也符合生物力学原理，有利于骨折按时愈合。