根治性子宫切除术保留盆腔自主神经(systematicnervesparingradicalhysterectomy，SNSRH)--保护膀胱功能手术

根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清洁术奠定了宫颈癌根治术的基础，成为宫颈癌手术的经典治疗方法。作为妇科肿瘤医生的手术程序指南，取得了良好的临床效果。但术后并发症较多，尤其是膀胱功能障碍，发病率为70%~85%[12]，临床表现为感觉丧失、储尿排尿功能障碍、尿失禁、膀胱压力不稳定等。RH术中PAN盆腔器官功能障碍的主要原因是损伤。1921年，Okabayashi最早提出盆腔神经保留手术，主要用于直肠癌和前列腺癌根治术。近十年来，妇科界重视并开展了盆腔神经保留手术SNSRH的研究。

2.3.1盆腔自主神经的生理和解剖

2.3.1.1盆腔自主神经的生理

盆腔自主神经包括交感神经和副交感神经，交感神经使膀胱强迫尿肌松弛，内括约肌收缩，抑制排尿；副交感神经强迫尿肌收缩，促进排尿；副交感神经中断导致膀胱收缩功能障碍，敏感性降低，导致尿潴留；交感神经中断，导致顺应性降低，充盈障碍；去交感神经可导致膀胱颈功能不全和尿失禁。

2.3.1.解剖2盆腔自主神经

腹下神经（交感神经）起源于女性盆腔T10～T12.走在腹主动脉前方，经骶前分为两部分，走在输尿管下方，靠近直肠系膜，达到盆腔子宫动脉水平。腹下神经支和起源于此S2～S4骶前孔发出的盆内脏神经丛（副交感神经）交汇形成盆内神经丛，行走在直肠前外，通过宫颈和阴道侧壁到达膀胱底部，分别控制子宫、直肠、膀胱、阴道和阴蒂。

2.3.2SNSRH关键步骤及RH中易损伤PAN的操作

2.3.2.1保留神经的关键步骤1

保留神经手术的原则是在不影响手术切除范围的前提下尽可能多地保留盆腔神经。关键步骤如下:(1)盆腔淋巴结清洁后，只分解离断主韧带血管，保留神经部；(2)在直肠旁间隙识别并保留腹下神经；(3)仔细处理直肠阴道韧带，避免损伤盆腔神经；(4)常规分离膀胱子宫韧带前鞘，推膀胱，侧移子宫，保留沿膀胱子宫韧带后鞘行走的盆腔神经丛膀胱支。

2.3.2.2RH易损伤PAN的操作

主要有以下几点:(1)盆后壁切除宫骶韧带时，腹下神经受损；(2)清除髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时，盆内脏神经受损；(3)离开膀胱子宫韧带时，盆神经丛膀胱支受损；(4)切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和阴道时，盆神经丛受损。

2.3.3.盆腔自主神经的识别和神经分离

2.3.3.1盆腔自主神经的识别

在SNSRH在早期研究中，手术者主要通过解剖标志识别盆腔自主神经，如Hockel以膀胱下动脉为标志寻找神经，Possover以直肠中动脉为标志识别和保留神经，国内李斌利用直肠中动脉、冈林间隙、第四间隙、输尿管系膜等一系列解剖标志保留神经[13]；Fujii等[14]用放大镜放大视野.在5倍的情况下寻找分离神经；Katahira等[15]报道，RH手术中，电刺激盆腔内脏神经监测膀胱压力变化，可作为一种方便有效的判断方法；陈春林[16]报道，用电刺激法刺激神经，监测膀胱逼尿肌的肌电活动，是保留神经最直接有效的方法；另一项最新研究表明，在直接定位指导下，有可能使用神经定位系统协助识别和保留副交感盆，分离神经[17]。

2.3.3.神经分离法

方法有：（1）吸脂技术：1998年国外报道，Raspagliesi等等(cavitronultrasonicsurgicalaspirator，CUSA)吸收主韧带脂肪组织，暴露神经和血管，可将主韧带完全从盆壁中分离出来；(2)腹腔镜技术:Possover等[19]腹腔镜辅助阴式广泛子宫切除术保留神经，镜下放大7倍切除主韧带，保留神经效果好。

2.3.4SNSRH临床数据及疗效观察

SNSRH它起源于40多年前，近十年来，研究更加广泛和深入。临床资料证实，该技术能在不影响手术效果的情况下成功保护膀胱功能。尿动力学检测膀胱残余尿量(postvoidresidualurinevolume，PVR)是评价膀胱功能恢复的两大指标。Raspagliesi等等SNSRH平均需时219′，平均出血量为489ml，平均住院时间为10天，术后4天，10例患者可独立排尿，9例残余尿量(PVR)<100ml，术后第五天，15例患者恢复自主排尿能力；Charoendwan等[20]对21例FIGO分期ⅠB～ⅡA宫颈癌及1例Ⅱ子宫内膜癌患者SNSRH，术后7天拔尿管，36%的患者PVR<100ml，27%的患者PVR<50ml，术后14天82%的患者PVR<100ml，77%的患者PVR<50ml;张勇等[21]对ⅠA2～ⅡA35例为35例SNSRH组17例，RH组18例进行对比研究，结果为18例SNSRH小组手术时间(336)±17)′，长于RH组的218′，出血量SNSRH组为(301±12.5)ml。与RH组(255±33.3)ml比较差异无显著性，术后7天，SNSRH组PVR<100ml比例为64%，高于RH组的11%。SNSRH留置尿管时间(10组)±3.0)天明显短于RH组(23±5.4)天。总之，SNSRH保护膀胱功能是有效的，但仍有许多问题尚未解决，如术前如何选择保留神经的临床适应证；SNSRH标准化操作标准和评价保留神经的准确方法和程度；术后肿瘤的长期复发率和患者生存率的影响，仍需要对相关问题进行深入研究和讨论。