宫颈癌保留器官功能

手术100多年前Wertheim根治性子宫切除术的开创(radicalhysterectomy，RH)，作为早期宫颈癌的主要治疗方法，五年生存率达到75%~90%[7]。如何在保证治愈率的同时有效提高生活质量？近年来，宫颈癌保留器官功能手术引起了人们的关注，主要体现在三个方面：（1）对于育龄妇女，术中保留卵巢以保持女性内分泌功能；（2）RH行阴道延长术同时满足性生活需要；(3)保留盆腔自主神经(pelvicautonomicnerve，PAN)预防膀胱功能、直肠功能障碍和性生活障碍。

1.宫颈癌患者保留卵巢手术

临床资料显示，卵巢分泌的性激素与宫颈癌的发生无明显关系。梅泉等[8]综合国内外文献报道，宫颈癌卵巢总转移率为0.12%～2.22%；大部分报道显示宫颈腺癌转移率为10%，而宫颈腺癌转移率为1%。目前认可的宫颈癌卵巢转移的高危因素有(1)临床分期:分期越高，转移率越高，包括IB-ⅡA期转移率低；(2)病理类型:宫颈腺癌比鳞状癌更容易发生卵巢转移[9，10]；(3)肿瘤大小:肿瘤直径>3cm卵巢转移的可能性增加；（4）淋巴管和血管浸润：有更多的卵巢转移机会；（5）宫旁或宫内侵犯或淋巴结转移也是卵巢转移的高危因素。因此，宫颈癌保留卵巢（并行卵巢移位）的适应证是（1）宫颈鳞状癌术后放疗；（2）未绝经，45岁；（3）肿瘤直径3cm;(4)无宫体侵犯，无血管或淋巴管浸润，无淋巴结转移。在宫颈腺癌手术中是否保留卵巢应慎重选择。卵巢移位的方法是在广泛的子宫切除术中同时进行腹镜或腹腔镜。移位卵巢一般固定在结肠旁沟外侧、横结肠下方、侧上腹或乳房下。无论如何，最好在决定卵巢移位前进行双侧卵巢剖视活检，确认无肿瘤卵巢转移。根据一项调查，中国宫颈癌患者5年生存率为79%，日本72%，欧洲62%，而同期宫颈癌卵巢转移患者5年生存率仅为39%.44%[10]。据国外报道，6例宫颈癌根治术行卵巢移位是由卵巢转移引起的MEP(丝裂霉素C，依托泊苷和顺铂化疗，3例效果良好，2例化疗后2年复发，1例病情进展迅速。总之，RH同时，是否进行卵巢移位，除了严格掌握适应症外，还应充分征求患者的意愿，因为宫颈癌卵巢转移患者预后不良是不争的事实。

2.宫颈癌根治中行阴道延长术

RH手术范围需要切除3~4cm阴道壁，患者经常出现不同程度的阴道狭窄、缩短、弹性消失、分泌减少、阴道干燥、内分泌变化等；加上严重的身心变化，导致性恐惧、性抑郁、性交困难。为了尽量减少手术的影响，目前常用的延长阴道的方法来解决。结肠代阴道和腹膜代阴道有两种方法。后者简单易行，无排斥反应，不易感染坏死，临床应用广泛。术中膀胱子宫反折腹膜和直肠子宫反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，然后在阴道断端上方33处缝合cm直肠前壁与膀胱后壁腹膜用吸收线连续缝合，形成人工阴道顶部。阴道深度可达8~12cm。阴道延长术的适应证为：（1）FIGO分期为IB(2)肿瘤直径3cm;(3)无宫旁侵犯；(4)无阴道侵犯；(5)无血管或淋巴管侵犯。12例宫颈癌患者腹腔镜下有报道RH，术中6例同时行阴道延长术，另外6例常规行RH结果表明，两者在手术时间、出血量、术后恢复等方面没有显著差异，术后6个月阴道长度差异显著，前者平均7.8cm，后者平均4.5cm，前者性满意度高于后者[11]。故认为RH术中行阴道延长术可提高术后性满意度。