自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革发展的决定》提出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络以来，在2009年发布的新医疗改革计划中，提出重点改革五项重点，包括完善基层医疗卫生服务体系，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，努力减少人民生病，促进基本公共卫生服务逐步平等化。到目前为止，社区卫生服务发展的重要性和意义还不需要重复，但社区卫生服务的发展方向和战略，特别是在国家卫生意识的提高中，在新医疗改革刚刚发布的背景下，全国各地都在集中精力准备，如何充分发挥社区卫生服务在健康管理中的作用，如何发挥社区卫生服务在健康管理中的作用。

1.由于社区健康管理困难，城市健康服务水平不断提高，人们的健康意识不断提高，人们不再满足于传统的生病就医医疗服务模式。同时，随着社会经济的快速发展和城市人口老龄化进程的加快，各种疾病和老年疾病的发病率不断上升，对健康维护和改善的医疗需求不断增加。在我国城市社区医疗卫生资源结构配置不合理的情况下，社区卫生服务机构提供的医疗服务远低于社区居民的。

1.全面监测、分析、评全面监测、分析、评价、预测和预防，对健康风险因素进行全面管理。它从遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等方面对影响健康的各种因素进行跟踪和预测，对疾病进行早期预警，全面开展健康干预的前瞻性理念，结合先进完善的医疗保健服务和信息技术手段，依托各级医疗机构，为居民提供科学、系统、全方位的健康。

其主要实施过程见图1。首先收集社区居民的健康信息，了解他们的健康状况，然后评估可能影响社区居民健康的相关风险因素，通过社区诊断预测当前社区居民的健康状况和未来疾病或死亡的风险。然后，对不同个体的不同情况实施个性化的健康管理干预措施，以改善其健康状况。健康管理是一个长期、持续的循环过程，即在实施一段时间后，需要进行效果评估，为进一步调整干预计划提供反馈。只有通过长期的健康管理过程，才能有效地改善社区居民的健康状况，提高生活质量，减少医疗费用。

1.以社区全体居民为服务对象，系统监控全社区居民生活全过程，指导和维护服务，将预防保健、健康教育和疾病(结合第120年，落实社区疾病、大病进医院、康复回社区的服务模式。

疾病的发生和发展一般需要经历长期不良生活方式的积累过程。健康管理的基本模式是通过总结、分析和控制引起疾病的各种危险因素，实现疾病的预防或控制和发展。根据美国20多年的健康管理研究，健康管理对任何企业和个人都有90%和10%的关系，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降至原来的10%；10%的个人和企业没有健康管理，医疗费用比原来高90%[4]。因此，社会、企业和个人都需要健康管理。它节省了医疗费用，提高了个人生活质量

2.社区需要解决的问题是社区需要解决的问题，社区需要解决的问题是社区需要解决的问题题的最有效措施。慢性病威胁和医疗负担的增加是当前社区健康管理热潮的直接原因和最大需求[5]。只有战略前进（从疾病的上游开始，才能有效地控制和管理疾病的危险因素世卫组织认为，在所有患者中，只有约10%的患者需要专家诊断和治疗，而80%~90%以上的基本健康问题可以通过以训练有素的全科医生和社区卫生经理为骨干的社区卫生服务人员来解决。社区卫生服务以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务，一般常见病和多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。社区卫生管理的巨大发展可以使社区卫生服务机构逐步承担起居民健康守门人的责任。③社区卫生管理的发展有利于满足疾病谱变化的需要。根据卫生部2006年发布的全国城乡调查数据，恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、内分泌营养和代谢性疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病和精神障碍的发病率明显高于上一年。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确表明，影响健康的主要因素是生活方式，健康管理可以有效预防生活方式不当引起的疾病[6-7]。④社区健康管理的发展有利于充分发挥中医药（民族医学）在疾病预防和控制、应对突发公共卫生事件和医疗服务方面的作用。中医文化博大精深，特别是中医的治病理念符合社区健康管理的理念。因此，以社区健康管理的发展为契机，可以充分促进中医药的发展和普及[5-6]

3.健康社区卫生服务的分析是在20世纪60年代由美国哈佛商学院著名教授安德鲁斯提出的。在分析环境的同时，它发现了机遇和威胁，分析了组织资源，识别了自己的优缺点，并制定了有针对性的策略，帮助组织找到正确的定位，充分发挥优势，占据了战略体系的高点。然而，SWOT分析法在卫生服务领域的应用较少，该政策计划根据社区的情况进行探索