1 国内外培养与培训情况分析

　　临床医学不仅要求学生掌握扎实的医学理论知识，更重要的是培养其临床思维与实践能力，临床医学专业学位研究生的培养更是如此。然而，在我国传统的研究生培养中，仍存在着科学学位占主要地位专业学位未获得足够重视的局面; 在临床医学研究生的培养过程中，往往把科学学位和专业学位共用一个培养模式，忽略了临床专业学位研究生临床技能的实践和积累，大多数研究生导师在对专业学位学生的培养过程中存在“重科研、轻临床”的思想。

　　住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，自20世纪80年代我国开始推行住院医师规范化培训制度以来，已基本形成了较为完整的体系。然而，由于各地的执行情况、医疗水平和经济水平的差异，住院医师规范化培训的真正落实仍然还存在许多亟待解决的问题。

　　在发达国家中，硕士研究生教育以专业学位研究生教育为主。以美国为例，自从20世纪70年代开始，其专业学位授予数量已达到研究生学位授予总量的85%。而美国医学生的研究生教育和住院医师培训的衔接非常紧密，美国的临床医师培养分为4个阶段，即通识教育、医学院院校培养、住院医师培训和专科医师培训，通过4个培养阶段以确保临床医师的培养质量。美国住院医师培训是毕业后独立行医的最基本要求，医学院毕业生在参加1—3年住院医师培训并通过考试获得行医执照后方能作为全科医师行医。而要成为一名专科医师，还需进一步的培训考核，内科培训时间为3—5年，外科为5—8年。

　　临床医学专业型研究生和住院医师规范化培训作为我国医疗卫生事业人才毕业后医学教育的两种主要模式，二者存在着一定的异同。如何将二者有机地结合与并轨，建立临床专业学位研究生培养与住院医师规范化培训“双轨合一”的人才培养模式是医学教育发展迫切需要探索的创新模式。

　　2014年11月27日，由教育部、国家卫计委等6部门联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》提出: 2015年新招收的临床医学硕士专业学位研究生，其学历教育与住院医师规范化培训并轨进行，学生毕业后通过相关考核，即可同时获得硕士研究生学历证书、专业学位证书、执业医师资格证书和住院医师规范化培训合格证书，即所说的“四证合一”。

　　2 南华大学第一临床学院的实践

　　2. 1 专业学位研究生培养模式与住院医师规范化培训并轨的长效机制建立

　　南华大学作为一所高等医学院校，具有4所相当规模的附属医院，其中笔者所在的南华大学第一临床学院为三级甲等综合医院，在探索将专业学位研究生培养模式与住院医师规范化培训有效结合并建立其并轨的长效机制中做出了大量的调研和实践工作。

　　2. 1. 1 重新制定临床医学专业硕士研究生的报考资

　　格自2015年起，南华大学第一临床学院严格规定临床医学专业研究生的报考资格。以往有本科非临床专业的医学生( 如中医、中西医结合的考生) 通过跨专业考研攻读临床医学专业，然而由于无法在研究生期间参加临床执业医师考试，毕业时面临就业困难及无法正常进入住院医师规范化培训的局面。通过严格把关对生源资格审查，为顺利开展临床医学专业研究生与住院医师规范化培训工作奠定了基础。

　　2. 1. 2 成立专业学位研究生与住院医师规范化培养管理机构通过制度创新理顺临床医学专业学位研究生与住院医师规培的管理机制，将专业学位研究生与住院医师规培的管理统一由住院医师规范化培养办公室进行协调管理，负责制定轮科计划和定期安排监督考核，避免了以往科教科和医务部分别负责专业学位研究生培养与住院医师规培所存在的问题。

　　2. 1. 3 引导导师和临床科室积极适应新的政策积极向硕士研究生导师传达新政策，宣传国家实行并轨工作的背景，在制定招生计划分配方案时，兼顾每位导师的专业学位研究生和科学型研究生合理配比，让导师成为并轨工作的践行者和支持者。同时，在临床轮转过程中，由科室指派一名副高职称以上的医师担任“住培”主管进行督导，由高年资主治医师担任“住培”秘书负责专职管理，加强对专业学位研究生的临床思维与临床技能的培养与发表指导，同时“住培”秘书负责考勤并定期对研究生进行医德医风、医患沟通、法律法规的教育。

　　2. 1. 4 修订并轨后专业学位研究生的培养方案修订并轨研究生的培养方案，合理安排和调整课程的上课时间，统一临床轮转要求，成立研究生学业和考试委员会，加强考核效果以确保并轨研究生的培养质量，并严格实行淘汰制。以往在研究生第一学期进行基本医学理论课程教育，南华大学第一临床学院从2015级临床医学研究生开始，将开学时间提前至当年的7月份开始理论课程学习，并精心挑选必修课程以保证临床轮转时间，其中理论课时间为期两月，9月份开始为期33个月的规范化培训，并在之后的临床规培轮转过程中以多种形式安排相关课程，如每周进行一次科室教学查房，每月两次疑难病例讨论，每月一次小讲课，结合学术沙龙、参加医院组织的继续教育等学分积累。在出科前统一进行理论知识及实践操作的出科考核，未通过者给予一次补考机会，仍未通过者予以综合评定，根据学生意愿可以留在原科室继续轮转2月再考核，否则退出专业学位研究生的培养，并通过考试转为学术学位研究生。同时，要求专业学位研究生在轮转满一年后须取得临床执业医师证，否则可通过申请及考试转为学术学位研究生。每位专业学位研究生总的临床轮转时间不少于33个月，通过这一系列改革，能充分调动专业学位研究生的积极性，既保证了专业学位研究生的临床轮转时间，又使培养质量得到极大提高，将临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训做到良好地衔接。

　　2. 1. 5 调整对专业学位研究生毕业论文的要求由于临床专业学位研究生的培养更加注重的是临床思维、临床动手能力，所以在科研上不能对他们做出和学术学位研究生同等的要求。在对专业学位研究生的最终考核中，降低了对发表科研论文的要求，允许以自己对临床病例的总结、综述等多种形式的论文进行答辩，同时在通过终期临床技能考核后即可申请学位。新的学位申请要求更加符合实际和住院医师规范化培训考试的要求。

　　2. 2 实践效果

　　2015年南华大学第一临床学院共招收139名硕士研究生，根据报考情况和自愿原则，其中有7名学术型研究生，132名专业型研究生，通过调查及数据分析，截至目前: 绝大多数硕士研究生导师和所有2015级专业学位研究生对新的并轨方案均表示认可，并按照计划进行临床科室的轮转安排，在现阶段的考核中，所有2015级专业学位研究生均顺利通过，无一人因考核未通过而转为学术型研究生。

　　3 存在的问题及措施

　　虽然目前的并轨方案取得了一定的成效，但所出现的问题应引起我们的重视。

　　第一，由于并轨机制的正式实施是从2015级开始，所以对于121位2013级和113位2014级的专业学位研究生，其面临着毕业后仍需规培2年的境遇，对就业和职称晋升产生了一定影响。学院对这一问题高度重视，并积极地商讨解决方案。通过学生申请、学校沟通等多种形式，获得了湖南省卫计委的答复，通知中指出，将对专业学位研究生在硕士期间的轮转科室进行统计和考量，若达到住院医师规范化培训的时间和质量要求，则可参加2016年6月中旬的住院医师规范化培训考试，如通过则可予以发放住院医师规范化培训合格证。

　　第二，专业学位研究生的待遇有待进一步提高，如根据值班情况、考核成绩等方式予以增加津贴补助及外出学习交流，等，使临床专业学位研究生在规培过程中有更高的积极性和主动性。

　　总之，临床医学专业学位研究生培养模式与住院医师规范化培训并轨是大势所趋，对于提高临床专业学位研究生的临床思维、临床技能以及探索适合中国国情的医疗改革具有深远意义。目前，虽然并轨机制处于起步阶段，但有理由相信，只要积极地实施并落实和完善各项机制，并在具体实践过程中及时发现问题、解决问题，临床医学硕士的培养一定会走向学术型和专业型平分秋色的新局面，为实行分级诊疗打下坚实的基础。