肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。手术切除术仍然是治疗肝癌最重要、最有效的手段[1]。周围肝癌与相邻解剖结构无侵犯或密切粘附，可按常规方法切除，对于一些巨大的肿块，特别是与膈肌或相邻器官密切相关甚至侵犯，或肝癌涉及下腔静脉、门静脉主要分支或骨干，或肝癌的一些特殊部位，如Ⅰ段，Ⅳa段，Ⅷ段等，或肝癌切除术后复发，或反复介入、放疗、局部治疗，导致广泛致密粘连（以上统称难切性肝癌），往往因手术复杂、创伤巨大而放弃手术。自2006年1月至2011年6月起，笔者采用逆行肝部分切除术切除21例难切性肝癌，取得了满意的效果。现报告如下。

1临床资料

1.21例难治性肝癌病例中男17例，女4例；28岁~76岁，中位49岁，其中肝炎后肝硬化17/21例(800例).9%)，血清甲胎蛋白(AFP)阳性15/21例(71.48%)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性18/21例(85.17%)肿块巨大.切除后复发1/21例(4).经反复介入，放疗3/21例（14例）.3%。CT或增强CT扫描证实肿块存在，肿瘤包膜14/21例(66.7%)，肿瘤大小4.5~21.3cm，中位直径14.7cm。

1.2手术方法麻醉可选择连续硬膜外和（或）全身复合麻醉，切口可根据肿瘤位置选择，右肋下弧切口，左肋下弧切口或双肋下“人”字形切口等。以右肝切除术为例，进腹后切断肝圆韧带和镰状韧带，将部分正常肝脏与膈肌粘连分离，直至预定肝线切除术。用悬挂钩拉开肋弓，预定切肝线两侧，用大圆针粗线床垫缝表面肝组织，用电刀切肝线表面肝组织。用手柄钝性分离或手指切断肝脏，由浅入深，部分肝脏血管和胆管逐一夹紧、切断、结扎。手术者用左手垫用纱布将切口右侧肝脏向右推，左侧肝脏向左轻轻推压，以控制伤口出血，暴露手术外。下腔静脉前壁由内而外仔细用米氏钳游离肝短静脉，近心端结扎后夹紧，切断缝合，直至右肝与下腔静脉完全分离。如果肿瘤侵犯下腔静脉外鞘，则在鞘下分离下腔静脉，切断肝短静脉结扎。如果部分下腔静脉壁受到侵犯，在肿瘤与未受影响的下腔静脉完全分离后，用心耳钳垂直夹紧，与肿瘤一起切除受影响的下腔静脉壁，并纵向闭合外翻缝合修复下腔静脉壁缺陷。如果下腔静脉癌栓形成，手术者将进食，中指分别放在下腔静脉后面，癌栓上下端，从后到内压迫下腔静脉，暂时阻断下腔静脉血流，切开下腔静脉壁取出癌栓，用无菌水冲洗切口。如果肝静脉有癌栓形成，吃，中指闭合肝上下腔静脉，用设备或压力阻断肝后腔静脉，暂时阻断下腔静脉血流，取癌栓，用无菌水修复肝后下腔静脉缺损，不熟练可提前放置肝、肝下腔静脉和门静脉断带，防止出血难以控制或癌栓脱落引起肺栓塞。右肝内性分离右肝内侧后粘连，暂时用盐水纱垫填充止血，快速将右肝与隔膜粘连，分离粘连，切断相应韧带，或与侵入隔膜甚至下肺段一起切除。伤口完全止血，隔膜切口紧闭缝合。余肝伤口完全止血，缝合胆管泄漏或缝合，也可用可吸收材料或大网膜覆盖或打开。左肝切除方法与右肝相似，但隔膜治疗应更加小心，以免损伤心脏或隔膜引起出血，导致心包填塞。肝中叶切除术需要做两条预切线，从上到下，从门静脉和肝管左右汇合部前切除肝脏，因此需要非常仔细地保护肝右、肝静脉和第一肝门、门静脉和胆囊泄漏的肝胆管。如果肿瘤与胃肠道紧密粘连或侵犯胃肠道，先切断肝脏，将疾病肝脏与膈肌粘连分离，取出腹部，关闭肝部分，然后与胃肠道分离，整个切除组织，然后重建胃肠道。注意不要让胃肠内容物溢出污染腹腔。

2结果

本组21例难切性肝癌均已成功切除，其中右半肝切除17例，左半肝切除4例，术中平均失血量约550例ml，平均手术时间约为160min，一年生存率为81%，比常规切除术后一年生存率62%.5%高[2]。

3讨论

对于与相邻解剖结构无侵犯或紧密粘附的周围肝癌，可按常规方法切除，但手术难以暴露，侧支循环丰富或肿瘤接近甚至侵犯主要血管（即难切性肝癌），按常规方法切除极其困难，甚至导致无法控制大出血或肿瘤完全切除，可导致肿瘤组织脱落种植，因此寻找简单、安全的切除方法，提高难切性肝癌切除率已成为肝外科临床的重要问题。笔者采用逆行肝部分切除术切除难切性肝癌，不仅手术时间短，术中出血量少，而且成功切除肿块。与常规肝切除术相比，该方法更安全可靠，术中不阻断肝血流。但对于靠近第二、三肝门的巨大破裂肿瘤，也应采用全肝血流阻断[3]，以防在肝切除过程中损伤下腔静脉，可安全控制术中出血。手术失血少、肝损伤轻、并发症少是切除难切性肝癌的有效方法。当然，这也要求操作者熟悉肝解剖学，有丰富熟练的肝外科经验。